Complémentaire Santé - BOULANGERIE - PEC Hospi

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Que faire en cas d'hospitalisation ?

Dès connaissance de votre hospitalisation en établissement conventionné, et sur simple appel au numéro Indigo de votre service Clients, il vous sera délivré un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux, chirurgicaux, à l'exception des frais personnels (téléphone, télévision ...).

En présentant votre carte Terciane, l'établissement hospitalier conventionné pourra effectuer cette démarche directement auprès de votre centre de gestion.


Vous pouvez le faire vous-même dès maintenant avec le formulaire de demande de prise en charge ci-dessous.



Demande de prise en charge hospitalisation
Le début du séjour doit survenir dans un délai maximum de 15 jours. Pour une maternité, l'accouchement doit avoir déjà eu lieu pour déterminer si une césarienne a été nécessaire. Merci de votre compréhension.
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Service ouvert prochainement
Informations concernant l'assuré
Civilité* :   Mademoiselle Madame Monsieur
Nom* :    
Prénom* :    
Date de naissance* :    ex : (jj/mm/aaaa)
N° de téléphone* :    ex : 0123456789
E-mail* :    
Adresse* :  
Code postal* :    
Ville* :    
Déjà client du groupe AG2R ?
  Oui Non
Informations concernant la personne à hospitaliser :
Civilité :   Mademoiselle Madame Monsieur
Nom* :    
Prénom* :    
Date de naissance* :    ex : (jj/mm/aaaa)
Début du séjour* :    ex : (jj/mm/aaaa)
Le début du séjour doit survenir dans un délai maximum de 15 jours.
Nature de l'hospitalisation
  Maladie Accident du travail Maladie professionnelle
Maternité Césarienne prévue
Information concernant l'établissement
Nom* :    
N° Finess :    
Adresse* :  
Code postal* :    
Ville* :    
Téléphone* :    ex : 0123456789
Fax :    ex : 0123456789
E-mail :    

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